Allopurinol w leczeniu amerykańskiej skórnej leiszmaniozy

Podobnie jak dr. Martinez i Marr (wydanie z 12 marca), chcielibyśmy przyjąć skuteczne, bezpieczne i niedrogie doustne środki do wzmocnienia i być może zastąpienia pozajelitowych pięciowartościowych związków antymonialnych w leczeniu leiszmaniozy. W badaniach nad potencjalnym doustnym środkiem przeciwbakteryjnym allopurinolem i środkiem antymonowym antymonianem megluminy (Glucantime) wykazano, że antymononina jest minimalnie skuteczna (36 procent pacjentów zostało wyleczonych); w grupie porównawczej połączenie obu leków było umiarkowanie skuteczne (wskaźnik wyleczenia, 74 procent). U samosatych pacjentów allopurinol był umiarkowanie skuteczny (80 procent), a nieleczono pacjentów nieleczonych.
Wyniki te, w szczególności niska skuteczność leczenia przy użyciu środka antymonopolowego, są zaskakujące, ale zostały przedstawione bez żadnej wskazówki, że różnią się znacznie od większości wcześniej zgłoszonych wyników. Czytelnik bez wcześniejszej wiedzy na temat historii i złożoności terapii antyalszerialnej nie byłby świadomy, że wyniki zgłoszone przez Martineza i Marra mogą być kwestionowane. Z dwoma wyjątkami, 2, 3 badania nad pięciowartościowymi środkami antymonualnymi w leczeniu leiszmaniozy skóry spowodowały, że częstość wyleczeń była o wiele bardziej korzystna niż 36 procent. Te dwa wyjątki stanowiły doniesienia, że antymonian megluminy nie jest lepszy od placebo w leczeniu zmian spowodowanych przez Leishmania major. w Algierii2 oraz raport z badania immunoterapeutycznego w Wenezueli, w którym osoby zakażone L. braziliensis bardzo powoli zareagowały na terapię antymonialną (średni czas do wyleczenia, 16,1 tygodnia) .3
Doświadczenie Martineza i Marra w Kolumbii w leczeniu L. b. infekcje panamensis za pomocą antymionianu megluminy (20 mg antymonu na kilogram masy ciała dziennie przez 15 dni) różnią się znacznie od doświadczeń osób z sąsiedniego kraju Panama, które leczą zakażenia tym gatunkiem stiboglukonianem sodu (Pentostam), antymonem ogólnie uważane za porównywalne z antymonianem megluminy.5 W Panamie współczynniki wyleczeń wśród pacjentów leczonych przez 20 dni z 10 mg antymonu na kilogram dziennie, 6 13 mg na kilogram dziennie, 7 lub 20 mg na kilogram dziennie6 (zalecany reżim) przez Centers for Disease Control4) wynosiły odpowiednio 76, 68 i 100 procent. Być może nieaktywna partia leku lub niezwykle oporny szczep przyczyniły się do nieprawidłowo złego wyniku w Kolumbii.
Dotychczasowe ograniczone doświadczenie z allopurinolem i rybosydem allopurynolu, z których większość była anegdotyczna lub źle kontrolowana, przyniosło mieszane wyniki.8 Eksperymentalny projekt tego badania i zaskakująco niski odsetek wyleczeń przy standardowej terapii sprawiają, że pozornie obiecujące wyniki z allopurinolem są trudne. interpretować. Chociaż tytuł tego artykułu sugeruje, że odkrycia mogą mieć szerokie zastosowanie w leczeniu amerykańskiej leiszmaniozy skórnej, zalecamy ostrożność w uogólnianiu wyników do różnych ustawień i gatunków oraz do innych zespołów klinicznych.
Przedstawione tu poglądy niekoniecznie odzwierciedlają opinie Departamentu Obrony.
Barbara L. Herwaldt, MD, MPH
Centres for Disease Control, Atlanta, GA 30333
Franklin A. Neva, MD
National Institutes of Health, Bethesda, MD 20892
Jonathan D Berman, MD, Ph.D.
Walter Reed Army, Institute of Research, Washington, DC 20307
8 Referencje1. Martinez S, Marr JJ. . Allopurinol w leczeniu amerykańskiej leiszmaniozy skórnej. N Engl J Med 1992; 326: 741-4.
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Belazzoug S, Neal RA. . Niepowodzenie antimonianu megluminy w leczeniu zmian skórnych wywołanych przez Leishmania major w Algierii. Trans R Soc Trop Med Hyg 1986; 80: 670-1.
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Convit J, Castellanos PL, Ulrich M, i in. . Immunoterapia miejscowych, pośrednich i rozproszonych postaci amerykańskiej leiszmaniozy skórnej. J Infect Dis 1989; 160: 104-15.
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
4. Herwaldt BL, Berman JD. . Zalecenia dotyczące leczenia leiszmaniozy stiboglukonianem sodu (Pentostam) i przegląd odpowiednich badań klinicznych. Am J Trop Med Hyg 1992; 46: 296-306.
Web of Science MedlineGoogle Scholar
5. Sáenz RE, Paz HM, Johnson CM, Narvaez E, de Vásquez AM. . Ocena skuteczności substancji toksycznych i pentatamu i glukurymu en el tratamiento de la leishmaniasis cutánea. Rev Med Panama 1987; 12: 148-57.
MedlineGoogle Scholar
6. Ballou WR, McClain JB, Gordon DM, i in. . Bezpieczeństwo i skuteczność leczenia dużymi dawkami stiboglukonianu sodu w amerykańskiej leiszmaniozie skórnej. Lancet 1987, 2: 13-6.
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
7. Saenz RE, Paz H, Berman JD. . Skuteczność ketokonazolu wobec leiszmaniozy skórnej Leishmania braziliensis panamensis. Am J Med 1990; 89: 147-55.
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
8. Guderian RH, Chico ME, Rogers MD, Pattishall KM, Grogl M., Berman JD. . Kontrolowane placebo leczenie ekwadorskiej leiszmaniozy skórnej. Am J Trop Med Hyg 1991; 45: 92-7.
Web of Science MedlineGoogle Scholar
Autorzy odpowiadają:
Do redakcji: Herwaldt et al. trzy punkty: wskaźnik wyleczeń z antymonem w naszym badaniu był niski, doświadczenie z allopurinolem jest ograniczone, a nasze ustalenia mogą nie mieć szerokiego zastosowania. W odniesieniu do pierwszego, wiadomo, że wyizolowana populacja, którą badaliśmy, źle reaguje na antymon, a badanie zostało przeprowadzone w tym obszarze z zamiarem. Nie można wykazać efektu synergistycznego, chyba że związek stosowany jako wzorzec ma współczynnik odpowiedzi wystarczająco niski, aby można było zmierzyć synergizm. Efekt terapii antymonowej jest w rzeczywistości dość zmienny, jak zauważyli Herwaldt i in. W przedziale od do bardzo słabego efektu opisanego w ich liście, od 2 do 36 procent w naszym badaniu, do 47 procent w badaniu Saenz et al. w Panamie, 3 do liczby, które cytują – to jest od 0 do ponad 90 procent, w zależności od badanej populacji. Dlatego nasze wyniki nie są niezwykłe.
W odniesieniu do skuteczności allopurinolu w naszym badaniu było znacznie lepiej niż umiarkowanie. Podwoił stawkę wyleczenia. Co więcej, nawet jeśli allopurinol nie byłby lepszy od antymonu, stanowiłoby to ważny postęp, ponieważ jest on podawany doustnie, praktycznie bez skutków ubocznych i bardzo niedrogi.
W odniesieniu do badań dotyczących stosowania allopurinolu lub jego rybosidów, zgadzamy się, że dane są mieszane Nasza jest pierwszą kontrolowaną próbą, która daje jasny wniosek. Badanie Guderiana i wsp. cytowany przez Herwaldta i in. nie dostarczył on wniosku z powodu wysokiego wskaźnika spontanicznego wyleczenia.4 Zgromadzone dane dotyczące allopurinolu (podsumowane przez Guderiana i wsp.) wskazują, że jest to skuteczny związek w skórnej, trzewnej, a w niektórych przypadkach leukaniaku śluzówkow
[hasła pokrewne: ewa kurowska, bobotic forte, acodin ulotka ]