Trwałe niedrożność wieńcowa po zawale mięśnia sercowego

The Occluded Artery Trial (OAT), zgłoszony przez Hochmana i wsp. (Wydanie z 7 grudnia), porównano przezskórną interwencję wieńcową (PCI) z umieszczeniem stentu i optymalną terapią medyczną z samą optymalną terapią medyczną u pacjentów z utrzymującym się niedrożnością wieńcową po zawale mięśnia sercowego. Ten raport i wcześniejsze sprawozdanie grupy dotyczące projektu badania2 wskazują, że badanie zostało zaprojektowane tak, aby mieć 90% mocy do wykrycia zmniejszenia o 25% tempa pierwotnego zdarzenia końcowego – połączenia śmierci, zawału mięśnia sercowego lub Nowego Jorku Niewydolność serca klasy IV (NYHA) u pacjentów poddawanych PCI, zakładając 3-letnią częstość zdarzeń wynoszącą 25% w przypadku leczenia farmakologicznego. Liczba obserwowanych zdarzeń wymaganych do spełnienia tych charakterystyk wynosi prawie 508. Raport zawiera tylko 301 zdarzeń badawczych (około 60% oczekiwanej stopy), co sugeruje, że raport został opublikowany na długo przed udostępnieniem pełnych informacji.
Rada monitorująca dane i bezpieczeństwo nadzorowała przebieg badania i przeprowadzała tymczasowy monitoring. Badanie mogło zostać opublikowane przed uzyskaniem pełnych informacji, ponieważ zarząd uznał, że analiza bezskuteczności wykazała, że szacowany współczynnik ryzyka w grupie PCI (1,16) był niezgodny z alternatywną hipotezą (współczynnik ryzyka 0,75) (P <0,001). W związku z tym było niemal pewne, że badanie nigdy nie przyniesie korzyści z PCI. Jeśli tak właśnie się stało, powinno to zostać ujawnione w raporcie.
James R. Anderson, Ph.D.
University of Nebraska Medical Center, Omaha, NE 68198-4380
[email protected] edu
2 Referencje1. Hochman JS, Lamas GA, Buller CE, i in. Interwencja wieńcowa w przypadku uporczywej okluzji po zawale mięśnia sercowego. N Engl J Med 2006; 355: 2395-2407
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Hochman JS, Lamas GA, Knatterud GL, et al. Projekt i metodologia badania Occated Atery Trial (OAT). Am Heart J 2005; 150: 627-642
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
W badaniu oceniającym hipotezę otwartej tętnicy, Hochman et al. włączali pacjentów z łagodnym lub umiarkowanym indukowalnym niedokrwieniem w obszarze zawału (237 pacjentów). Jednak wyniki w tej podgrupie po PCI (125 pacjentów) lub terapii medycznej (112 pacjentów) nie zostały zgłoszone osobno. Z fizjologicznego punktu widzenia iz punktu widzenia praktyki klinicznej to właśnie ta podgrupa z największym prawdopodobieństwem odniesie korzyść z udanej PCI tętnicy związanej z zawałem. Wytyczne American College of Cardiology i American Heart Association1 zalecają koronarografię tylko w przypadku indukowalnego niedokrwienia lub frakcji wyrzutowej mniejszej niż 40% u pacjentów w stabilnym stanie, którzy nie przechodzą pierwotnej PCI w ostrym zawale mięśnia sercowego. Niektórzy operatorzy mogą obecnie wykonywać PCI u wszystkich pacjentów z zamkniętymi tętnicami związanymi z zawałem na podstawie hipotezy o otwartej tętnicy.2-4 Jednak większość klinicystów, w tym również w naszej grupie, wykazuje tendencję do większej agresji w przypadku późnej PCI w ustawienie indukowalnego niedokrwienia. Dlatego też, dopóki nie są dostępne dane dotyczące wyników dla tej podgrupy, oznaczanie późnej PCI jako nieskutecznej we wszystkich przypadkach okluzyjnych naczyń zawałowych jest niewłaściwe, ponieważ późna PCI może odgrywać rolę w leczeniu wybranych pacjentów.
Nagapradeep Nagajothi, MD
Jose-Luis E Velazquez-Cecena, MD
Sandeep Khosla, MD
Rosalind Franklin University of Medicine and Sciences, North Chicago, IL 60064
4 Referencje1. Antman EM, Anbe DT, Armstrong PW, i in. Wytyczne ACC / AHA dotyczące postępowania z pacjentem z zawałem mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST – streszczenie: raport grupy zadaniowej Amerykańskiego Kolegium Kardiologicznego / Stowarzyszenia Amerykańskiego Serca na temat wytycznych w praktyce (Komitet piszący do zmiany Wytycznych dotyczących zarządzania pacjentami z 1999 r.) z ostrym zawałem mięśnia sercowego). Circulation 2004; 110: 588-636 [Erratum, Circulation 2005; 111: 2013.]
Crossref MedlineGoogle Scholar
2. Horie H, Takahashi M, Minai K, i in. Długotrwały korzystny wpływ późnej reperfuzji na ostry przedni zawał mięśnia sercowego z przezskórną angioplastyką wieńcową. Circulation 1998; 98: 2377-2382
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Lange RA, Cigarroa RG, Wells PJ, Kremers MS, Hills LD. Wpływ przepływu przedsionkowego w tętnicy zawału na częstość występowania późnych potencjałów po ostrym zawale mięśnia sercowego. Am J Cardiol 1990; 65: 554-558
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
4. Hillis LD, Lange RA. Zawał mięśnia sercowego i hipotezy o otwartej tętnicy. N Engl J Med 2006; 355: 2475-2477
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
Hochman i in. nie znaleźli dowodów klinicznych na poparcie hipotezy o otwartej tętnicy. Jednak OAT nie udało się zapisać idealnego pacjenta, u którego testowano tę hipotezę. W badaniach na zwierzętach wykazano, że jedna późna reperfuzja ogranicza stopień ekspansji zawału w nieinwazyjnej strefie zawału. W ostrym kontraście, większość pacjentów (> 85%) w tej próbie posiadało naczynia poboczne na początku badania, co przypuszczalnie było odpowiedzialne za wysokie rozpowszechnienie żywotności strefy zawału (69% pacjentów w podopiecznym). Prawdopodobnie opóźniona rekanalizacja tętnicy związanej z zawałem w tym ustawieniu doprowadzi do utraty uprzednio zrekrutowanego pobocznego przepływu, 2 ponowne podanie raz zabezpieczonego dystalnego łożyska naczyniowego i żywego mięśnia sercowego do przyszłych zdarzeń naczyniowych w górę naczynia krwionośnego. Włączenie pacjentów bez istniejących naczyń podporowych mogło dostarczyć bardziej odpowiedniego modelu klinicznego do testowania hipotezy późnej otwartej tętnicy. Nie zanotowano żadnej analizy podgrupy pacjentów bez naczyń podporowych, chociaż taka analiza byłaby bardzo interesująca.
Brian Wong, MD
Sudbury Regional Hospital, Sudbury, ON P3E 3B6, Kanada
2 Referencje1. Hochman JS, Choo H. Ograniczenie ekspansji zawału mięśnia sercowego poprzez reperfuzję, niezależnie od uszkodzenia mięśnia sercowego. Circulation 1987; 75: 299-306
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Werner GS, Emig U, Mutschke O, Schwartz G, Bahrmann P, Figulla HR. Regresja funkcji ubocznych po rekanalizacji przewlekłych całkowitych niedrożności naczyń wieńcowych: seryjna ocena za pomocą ciśnienia wewnątrzmacicznego i zapisów Dopplera. Circulation 2003; 108: 2877-2882
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Hochman i in. donoszą, że nie było istotnej różnicy w śmiertelności między grupą PCI a grupą leczniczą. Nie zanotowano wskaźników śmiertelności z powodu arytmii, chociaż znaczna liczba pacjentów w każdej grupie mogła zmarł na skutek arytmii komorowej Nie powiedziano nic na temat liczby
[podobne: acodin ulotka, przychodnia łomżyńska, sanepid kochanowskiego ]